DEKLARACJA ZAKUPU PREFERENCYJNEGO WĘGLA		
Zebrane informacje służą celom poglądowym, pozwolą określić skalę potrzeb gospodarstw domowych               w Mieście i Gminie Sieniawa na węgiel i odpowiednio zaplanować działania w zakresie zakupu oraz dystrybucji węgla na terenie naszej gminy.	
I. Adresat i miejsce składania deklaracji	
	Organ właściwy do złożenia deklaracji
Burmistrz Miasta i Gminy Sieniawa	Miejsce składania
ul. Rynek 1, 37 -530 Sieniawa	
II. Dane Wnioskodawcy	
	Imię	Nazwisko	
	Nr telefonu	Adres poczty elektronicznej	
III. Adres zamieszkania	
	Miejscowość	Ulica	Nr budynku	Nr lokalu	
IV. Deklaruję zakup węgla po cenie 2000 zł za tonę
Uwaga: W tę cenę nie został wliczony koszt transportu węgla z miejsca jego składowania do gospodarstwa domowego.	
				Ilość ton		
	Deklaruję zakup węgla w ilości:					
V. Adres gospodarstwa domowego
Uwaga: Główne źródło ciepła dla gospodarstwa domowego musi być wpisane w centralnej ewidencji emisyjności budynków.	
	Miejscowość	Ulica	Nr budynku	Nr lokalu	
VI. Oświadczam, że:
Uwaga: Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.	
	1) Otrzymałem/am dodatek węglowy	□	
	2) Oczekuję na dodatek węglowy / wniosek w trakcie rozpatrywania	□	
	3) Nie składałem wniosku o dodatek węglowy, jednocześnie zgłosiłem źródło ciepła na w/w adresie w centralnej ewidencji emisyjności budynków, które jest opalane węglem.	□	
VII. Oświadczenie RODO	
	Zgodnie z art.13, 14 i 15 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.                      w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) informuję, iż:
1)	Administratorem danych osobowych przetwarzanych przez Urząd Miasta i Gminy w Sieniawie jest Miasto i Gmina Sieniawa reprezentowana przez Burmistrz Miasta i Gminy Sieniawa.
Dane kontaktowe:
Urząd Miasta i Gminy w Sieniawie ul. Rynek 1, 37-530 Sieniawa, telefon: 16 622 73 01 , e-mail: urzad@sieniawa.pl
2)	Inspektorem Ochrony Danych jest .	

	Dane kontaktowe;
Inspektor Ochrony Danych Urząd Miasta i Gminy Sieniawa ul. Rynek 1, 37 -530 Sieniawa, e-mail:  iodo@wbuczko.pl
1)	Dane przetwarzane będą w celu realizacji zadań publicznych własnych i zleconych zgodnie z RODO:
•	na podstawie zgody osoby,
•	do realizacji umowy, gdy osoba, której dane dotyczą, jest jej stroną lub gdy jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy, na żądanie osoby, której dane dotyczą,
•	do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze,
•	do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi.
2)	Dane osobowe udostępnione przez Panią/Pana mogą być przekazywane:
•	Organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
•	Podmiotom przetwarzającym, które na podstawie stosownych umów zgodnych z art. 28 RODO przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora danych.
3)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji prawnych, w tym Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych
4)	Osobom, w zakresie danych osobowych ich dotyczących, przysługują prawa:
•	prawo dostępu do danych osobowych;
•	prawo sprostowania danych - art. 16 RODO;
•	prawo do usunięcia danych - art. 17 RODO;
•	prawo ograniczenia przetwarzania - art. 18 RODO;
•	prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania - art. 21 RODO;
•	prawo do cofnięcia zgody, jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit a lub art. 9 ust. 2 lit a RODO;
•	prawo do przenoszenia danych - art. 20 RODO.
Z powyższych uprawnień można skorzystać w siedzibie Administratora, pisząc na adres Administratora podany powyżej lub drogą elektroniczną kierując korespondencję na adres iodo@wbuczko.pl
5)	Każda osoba ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych.
6)	Podanie danych jest:
•	obowiązkowe i wynika z przepisów prawa,
•	dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celu.
7)	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/ organizacji międzynarodowej.
8)	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
	
5)		Ja niżej podpisany wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych                       z możliwością zakupu preferencyjnego węgla.	
VIII. Podpis składającego deklarację	
	Imię i Nazwisko	Data złożenia deklaracji	Podpis