FORMULARZ DO GMINNEJ EWIDENCJI ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH 
I PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
                             (tekst jedn. Dz. U. 2022 r., poz. 2519 z późn. zm.)
Dane właściciela	
 Imię i nazwisko:	
 Adres nieruchomości:	
 Kod pocztowy:
	
 Telefon:	

Dane działki	
Miejscowość:	Ulica:	
Nr posesji:	Kod pocztowy:	
Nr działki:	Powierzchnia (m2):	
Liczba osób zamieszkałych:	Liczba osób zameldowanych:	

Studnie	
Głębokość w metrach:	Pobierana woda w litrach na dobę:	
Przeznaczenie wody*:	□ Bytowe	        □ Podlewanie                      □ Pojenie inwentarza	
	□ Inne	

		
Rodzaj studni*:	□ Kopana	        □ Wiercona                         □ Inna

Przydomowa oczyszczalnia ścieków	
Data zgłoszenia:	Termin eksploatacji:	
Pojemność (m3):	Przepustowość:	
Częstotliwość odbierania osadów:	

Zbiornik bezodpływowy (szambo	
 Data wykonania:
	 Pojemność (m3)	
Materiał wykonania*:         □ Kręgi betonowe               □ Murowane	             □ Stal
                                              □ Tworzywo sztuczne	                  □ Inne	
Częstotliwość odbierania nieczystości ciekłych w ciągu roku:	

Umowy podpisane z firmami asenizacyjnymi	
Czy jest popisana umowa z firmą asenizacyjną:                    □ TAK                        □ NIE	
Nazwa firmy	Nr umowy	Data podpisania	

Skanalizowanie	
Kanalizacja komunalna:	□ Tak	□ Nie	
Kanalizacja deszczowa:	□ Tak	□ Nie	
Status działki:	□ Aktywna	□ Nieaktywna	

*- pola wyboru należy zaznaczyć X

                                                                                                                 ………………………………………………….
                                                                                                                            (podpis osoby wypełniającej)

_____________________________________________________________________
INFORMACJA O ZASADACH PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Kto wykorzystuje dane (administrator): Burmistrz Miasta i Gminy Sieniawa – NIP: 794 16 85 181. Kontakt: ul. Rynek 1, 37-530 Sieniawa, e-mail: urzad@sieniawa.pl, tel. (16) 622 73 01. Pytania, wnioski, kontakt z inspektorem ochrony danych iod@sieniawa.pl. Cel wykorzystania: prowadzenie ewidencji przydomowych oczyszczalni ścieków w celu kontroli częstotliwości i sposobu pozbywania się komunalnych osadów ściekowych oraz w celu opracowania planu rozwoju sieci kanalizacyjnej. Przysługujące prawa: dostępu do danych, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, usunięcia danych, skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Pełna treść polityki prywatności:  dostępna jest w siedzibie administratora oraz na stronie https://www.sieniawa.pl oraz https://bip.sieniawa.pl - zakładka  „Ochrona danych osobowych (RODO)”.